Download teksten som PDF her
Af Jacob Mosgaard
Fra bogen: Eliassen & Seikkula (red.): Reflekterende prosesser i praksis: Klientsamtaler, veiledning, konsultasjon og forskning. Universitetsforlaget, Oslo, 2006.
Og han talte til dem, og fremsatte brudstykker af sang for dem. De sang da for ham, og han var glad derved. Længe sang de dog hver alene, eller få sammen, medens de andre lyttede … Men imedens de lyttede, tiltog deres forstand, og sangen blev stærkere og smukkere … Der opstod en lyd af uendelige melodier, der evig foranderligt vævede sig sammen i klange, som steg til uhørlige højder og sank i umålelige dyb … og sangen og genlyden af sangen strømmede over og bølgede ud i Intet, og Intet var ikke længere tomt.
- J. R. R. Tolkien: Silmarillion (1978)
Indledning Lytning. Stemmer. Fortællinger. De senere år har ord fra den auditive begrebsverden fundet vej ind i nyere systemisk tænkning. Flere teoretikere inspirerede af socialkonstruktionistiske ideer har taget disse metaforer til sig (f.eks. Hoffman 1993; McAdam, 1995), og der er da også noget særligt over disse begreber – noget umiddelbart. De er ikke behæftet med strategi, intentionalitet eller intervention, men snarere med blot og bar tilstedeværelse. De har vel også en logisk relation til selve terapisituationen, for denne er jo i sin kerne dialog. En særlig form for dialog, men ikke desto mindre en dialog med dennes kendetegn: Der tales, og der lyttes. Der skabes forandring gennem samtale.
Helt fra begyndelsen har lytning også været grundlæggende for tankegangen bag det reflekterende team (Andersen, 1994). En basal antagelse er, at for at kunne være der for et andet menneske er det vigtigt ikke at være fyldt op af egne forforståelser og fordomme om dette menneske og hendes situation. En refleksion tager således udgangspunkt i det hørte – ikke i en tolkning af det hørte. Der reflekteres dog ikke på samme måde som et spejl reflekterer lyset. Det hørte sendes tilbage, men når frem i lettere forandret form. En refleksion er ikke en omformulering eller en syntese af det hørte, men en tilføjelse eller en personlig kommentar. Der tilstræbes ikke en bedrevidende ekspertrolle fra terapeutens side, men derimod en ligeværdighed. Der søges ikke professionelt udformede løsninger på problemstillinger, men en lyttende, respektfuld og nysgerrig tilgang. Den reflekterende lytter, berøres og sender noget tilbage, som der muligvis lyttes til, og som måske kan berøre den anden. Det talte skaber resonans.
Under dialogen mellem de to samtalepartnere udvikler de enkelte udsagn sig. Der opstår en ny eller ændret fortælling, med en ny forståelse af en situation, af en relation, af et liv. Et formål med psykoterapi kan i denne forståelse siges at være at hjælpe til i en proces, hvori nye fortællinger udvikles, opstår eller opdages. Denne grundtanke er også omdrejningspunktet i den narrative terapi, hvor man ikke så meget interesserer sig for en forkastelse af den gamle fortælling, men for en forstærkelse. Der er ikke noget galt med den gamle fortælling – den er bare for tynd. Formålet med terapi siges nu at være en udvidelse af de fortællinger, som klienter har om sig selv og deres liv. Terapeuten træder nu billedligt talt om bag klienten og lader vedkommende gå på opdagelse i sine egne fortællinger og undersøge andre mulige fortællinger, som kunne gemme sig her. Der søges efter det fraværende, men implicitte (White, 2000). Således bliver den nye historie ikke en berigtigelse af den gamle – men en berigelse.
Denne konceptualisering er også for mig personligt berigende, da den taler for en nysgerrig position. Det hørte skaber interesse for at høre mere, at høre om andre sider af taleren. Der bliver plads til en mangfoldighed af opfattelser frem for identifikationen af den rette opfattelse. Et reflekterende format besidder i mine øjne (og ører) lige netop dette potentiale. Berigelsen af fortællingerne kommer desuden ikke blot fra klienten alene, men finder sted i et konkret socialt rum. Gennem samtale og gennem andres refleksioner over denne samtale udvides det sagte. Stemmerne blander sig med hinanden, går i samme retning eller hver sin vej, og fra denne blanding af harmoni og disharmoni opstår til tider noget nyt og anderledes.
Reflekterende processer – gennemsigtighed og samarbejde
Det reflekterende team opstod for tyve år siden som et pragmatisk tiltag inden for familieterapi. Teamet af terapeuter besluttede sig for at bytte om på rollerne og lade det observerende team bag envejsspejlet observere af klienterne. Lys og lyd slukkedes i det ene rum og tændtes i det andet (Andersen, 1999). Det lyder umiddelbart enkelt. Konsekvenserne var det ikke. Ved denne simple operation kan familieterapi siges at have trådt med et forsigtigt skridt fra en traditionel systemisk praksis og ind i en socialkonstruktionistisk.
Socialkonstruktionismen er på dette tidspunkt et relativt nyt ståsted, inspireret bl.a. af tanker fra sociologi, psykologi og filosofi. Den har en postmodernistisk grundopfattelse og er optaget af den sociale konstruktion af mening (Mosgaard, 2005). Inden for terapiverdenen inspirerer tankerne især den systemiske terapi, hvor de på den ene side ligger i direkte forlængelse af dennes relationelle grundopfattelse, og på den anden side indeholder et regulært paradigmeskift. Den medfører en radikalt anderledes forståelse af mellemmenneskelig hjælp. Hvor man traditionelt interesserer sig for at guide en klient hen imod et ønsket forandringens endemål, er man nu optaget af at følge klientens oplevelser af ønskede endemål samt af sammen med klienten at opdage, hvilke andre endemål, der kunne være. Der er tale om en større ydmyghed – en forkastelse af ekspertrollen – og om en større uærbødighed over for taget-for-givet-viden. Terapeuten hverken optræder eller forstår sig selv som ekspert på mellemmenneskelige forhold. Refleksioner er derfor oftest udtrykt som tilbud – de har ikke til formål at være interventioner eller skabe bestemte forandringer.
Gennemsigtighed. At reflektere kan på den ene side betragtes som en metode eller et sæt retningslinjer, og som sådan vil jeg vende tilbage til det senere. Det kan på et mere basalt plan også tænkes på som et teoretisk og professionelt ståsted. Fra dette ståsted gives ikke råd, men hellere tilbagemeldinger om, hvordan det sagte har påvirket lytteren. Terapeuten indtager en mere ydmyg position – bliver et personligt deltagende menneske i en mellemmenneskelig relation. Det er således ikke hemmeligt, hvad en behandler tænker – der er ingen skjult dagsorden. Terapeuten udviser gennemsigtighed.
Samarbejde. Relationen mellem den reflekterende og den lyttende er dog ikke en hvilken som helst relation, men opstået i en situation, hvor en person er kommet til en anden for hjælp. Denne anden har derfor til opgave at søge at hjælpe. På grund af dette forhold er reflekterende samtaler ikke uden mål og med. De har til formål om muligt at hjælpe den hjælpsøgende. Til dette formål etableres relationen. Men på grund af situationens gennemsigtighed foregår arbejdet ikke på terapeutens præmisser eller med dennes teknikker. En terapi baseret på det reflekterende teams ideer er således basalt set et samarbejde.
Dette kapitel handler om gruppeterapi – en praksis, hvori reflekterende processer med fordel kan benyttes som grundlæggende bestanddel. Beskrivelserne stammer fra arbejdet inden for en del af psykiatrien, hvor gruppeterapi er et ambulant behandlingstilbud til ikkepsykotiske voksne patienter. Reflekterende gruppeterapi er dog i mine øjne ikke en praksis begrænset til denne målgruppe, men en anderledes tilgang til gruppeterapi i det hele taget. En tilgang med en anden referenceramme end de traditionelle former – og med andre implicitte idealer og opfattelser af formålet med gruppeterapi.
Gruppeterapi
“You are all individuals!”
“Yes! We're all individuals!”
“You're all different!”
“Yes, we are all different!”
“I'm not...” - Monty Python’s Life of Brian (1979)
Sammenhængen mellem individ og gruppe er komplekst. Nogle teorier forstår grupper som formelle størrelser bestående af selvstændige individer, og disse individer tænkes at handle ens i og uden for en gruppe, såvel som på tværs af forskellige grupper. Dette kan siges at være den klassisk modernistiske tankegang (se Gergen, 1991, for en beskrivelse). Jeg tænker selv på individ og gruppe som mere basalt forbundne. De to størrelser influerer konstant hinanden, således at intet enkeltindivid kan forstås som upåvirket af sociale sammenhænge, lige så vel som ingen gruppe kan forstås som system uden interesse for dets enkeltdele (Giddens, 1984).
For en forståelse af gruppens påvirkning af individet i gruppeterapi finder jeg det relevant at kigge på to fænomener fra socialpsykologien. De handler om tilbøjeligheden til at handle på usædvanlige måder ved indgåelse i sociale samspil – på den ene side gennem påvirkningen fra en autoritet og på den anden side gennem påvirkningen fra jævnbyrdige.
Autoritet. Den ene type indflydelse indbefatter det fænomen, som Stanley Milgram (1974) kaldte ”lydighed”, og som handler om vores tendens til at gøre selv ubehagelige ting under indflydelse af en autoritet. Jeg finder begrebet stemplende og negativt, og det forudsætter en helt særlig diskurs om mennesket, hvori idealet er det selvstændige, rationelle, ikke-manipulerbare individ. En anden og mere konstruktiv forståelse kunne være, at individer naturligt og naturligvis indgår i sammenhænge, hvor det giver mening at følge en autoritets opfattelser af situationen. Hvordan ellers lære den nye gruppekultur at kende, kunne man spørge.
Relationen mellem terapeuter og gruppedeltagere er karakteriseret ved en basal forskel i autoritetsposition. Terapeuterne er lederne af gruppen, de er hovedinterviewere, og de har på forhånd bestemt strukturen. Der følger særlige rettigheder med lederpositionen – og særlige påvirkningsmuligheder. Mulighederne består både i at kunne være et eksempel og i at kunne støtte bestemte måder at føre dialog på. Gruppeterapeuterne kan i praksis ofte være med til at påvirke indhold og tonefald i deltagernes refleksioner til hinanden.
Jævnbyrdighed. Mennesket har en tilbøjelighed til at følge den adfærd, som udvises af de andre medlemmer af den gruppe, der trædes ind i. Dette er traditionelt, som i tilfældet med at følge autoriteter, blevet beskrevet som noget problematisk af socialpsykologien (Asch, 1946) og er i denne ånd blevet beskrevet med den negative term ”konformitet”. Mit eget bud er det i udgangspunktet mere neutrale, at vi alle på grund af vores sociale natur søger og skaber mening socialt. Det er gennem kontakten med jævnbyrdige, at der opdages og efterhånden udvikles en personlig deltagemåde – som på en måde ”svinger” med både gruppens og ens egen livshistorie.
Jævnbyrdigheden formuleres ofte af gruppedeltagerne selv som fordelen ved gruppeterapi. Først og fremmest kan det give oplevelsen af at være ”i samme båd” – der er andre, der har det svært med væsentlige områder i deres liv og har søgt hjælp, og måske har de andre ligefrem erfaring med samme typer af problemer. Et kraftfuldt fænomen i gruppeterapi er således også genkendelse. Pludselig kan andre sætte ord på følelser, tanker eller erfaringer, som ellers opfattedes som private, og måske usædvanlige og dermed unormale.
Aspektet af jævnbyrdighed i gruppeterapi giver ligeledes mulighed for at arbejde med sine problemer på nye indirekte måder: Enten kan deltagerne arbejde med egne problemer ved at lytte til andres, eller de kan arbejde med egne problemer ved at reflektere over andres. Med andre ord giver tilstedeværelsen af de andre den mærkværdige mulighed at se på sig selv uden selv at være ”i søgelyset”.
For at undgå, at indflydelsen fra autoriteter eller jævnbyrdige fører til lydighed eller konformitet, benyttes i gruppeterapi en bestemt struktur, som skal modvirke, at den enkeltes stemme forsvinder. I det følgende vil jeg beskrive en praksis, der søger at give plads til såvel gruppens påvirkning af individet som til individets påvirkning af gruppen.
Reflekterende gruppeterapi
At indføre refleksioner i gruppeterapi er ikke en kuriositet, men derimod en naturlig følge af ønsket om at arbejde gruppeterapeutisk efter en nyere systemisk referenceramme. At benytte reflekterende team i gruppe er især kendt fra supervisionssammenhænge (Schilling, 1997), og det er i udstrakt grad samme grundtanker og metoder, som benyttes i gruppeterapi. I praksis har jeg arbejdet med gruppeterapi ud fra den systemiske og løsningsfokuserede tilgang, som er beskrevet af Mogens Holme og Pia Rubin (2000). Den reflekterende tilstand med særlige socialkonstruktionistiske grundantagelser ligger under de systemiske forståelser. De væsentlige elementer i reflekterende gruppeterapi er:
Rammer. De formelle rammer kan variere fra én professionel kontekst til en anden. Rammerne, som ligger til grund for dette kapitel, er en gruppestørrelse på 8 til 10 gruppedeltagere og to terapeuter. Gruppen mødes igennem fire måneder en gang ugentligt i cirka 2½ time. Gruppeterapien foregår med deltagere og terapeuter siddende med ansigterne imod hinanden, enten med eller uden et bord imellem sig.
Målsætning. Der arbejdes fra begyndelsen af gruppeforløbet med at lave en målsætning for hele terapien. Dette kan gøres enten ved at fokusere på målet – hvad ønskes der i den anden ende? – eller på problemstillingen – hvilke problemer plager klienten nu og ønskes ændret? Ofte benyttes skalaer fra 0 til 10 til beskrivelse af eksempelvis problemets oplevede gene for klienten og til identifikation af forskelle i denne gene. Midtvejs i gruppeforløbet kan der evalueres: Opleves der halvvejs i forløbet ikke en forbedring eller en ændring af et givet problems væsentlighed, drøftes dette i gruppen: Er den manglende ændring udtryk for, at terapien ikke kan hjælpe; at emnet ikke er blevet adresseret nok; at der har været arbejdet med andre vigtige ting i stedet; at det ikke kan ændres, men i stedet må accepteres; eller noget helt femte?
Positivrunde. En konkret gruppegang startes med en ”positivrunde”. Her får alle chancen for kortfattet at fortælle om en positiv oplevelse, som har fundet sted siden sidste gruppemøde – gerne i relation til den enkeltes præsenterede problemstilling. Alle involveres således fra starten i en øvelse i selvreflekterende positiv konnotation. Dette kan opleves særligt svært for nogen, og en god træning for mange. Formålet er oplagt ressourcefokuseret – frem for problemfokuseret.
Kommentarer til sidst. Herefter er der mulighed for at komme med kommentarer til sidste gruppegang. Her kan både virksomme og konfliktfyldte hændelser tages op, og det er også muligt at udtrykke frustrationer eller glæde over interne relationer i gruppen. Dette punkt kan om nødvendigt bredes ud og udfylde den tid, der behøves.
Individuelt interview. Nu fordeles tiden mellem de af gruppedeltagerne, som ønsker det. Samtalerne foregår nu primært mellem terapeuterne og den enkelte gruppedeltager. Der er således tale om en slags individuel terapi i gruppe. De andre kan imens lytte, spekulere over det sagte, lade sig berøre eller bevæge sig andre steder hen i tankerne.
Refleksionsrunde. Efter cirka en halv times samtale afsluttes interviewet, og der lægges op til refleksionsrunde. Den, som er blevet interviewet, bør dog spørges, om han eller hun ønsker refleksioner. Ønskes det ikke, respekteres det, og gruppeterapien bevæger sig videre med næste individuelle samtale. For det meste ønskes dog refleksioner – flere oplever dem ligefrem som en væsentligere del af terapien end det foregående interview.
Den interviewede kan nu læne sig tilbage og lytte. De andre gruppedeltagere opfordres til at tale om de tanker, de har fået under lytningen til terapeuternes og klientens dialog. Til tider kan begge terapeuterne eller blot den ene deltage. Måske ønsker vedkommende, der har "været på", at terapeuterne først reflekterer med hinanden, før de andre bringer deres kommentarer på banen.
Gruppedeltagerne præsenteres ved gruppeforløbets begyndelse for nogle principper for refleksion. Baseret på praktisk erfaring og på de oprindelige refleksionstanker er der udviklet forskellige retningslinjer til understøttelse af de reflekterende processer. Jeg vil selv sammenfatte fire nyttige retningslinjer for et reflekterende team således:
-
Vær konstruktiv
Refleksioner er støttende, ikke konfronterende. Fokus kan ligge på fremtiden, på eventuelle løsninger eller på en anderledes forståelse af det præsenterede problem. Der kan eksempelvis benyttes positiv konnotation, altså en måde at opleve det fortalte som meningsfyldt i den givne kontekst.
-
Kommentér på det sagte
Dette har to formål: På den ene side at undgå spekulationer og tolkninger, som kunne give udtryk for en bedreviden, og på den anden side at udvise respekt for det, der vælges at være usagt.
-
Benyt undrende, spørgende udtalelser
Nysgerrighed og kreativitet vægtes frem for holdninger og skråsikkerhed. Om der må tolkes eller ej er et spørgsmål, som jeg vil diskutere senere, men formuleringerne bør under alle omstændigheder tage form som tilbudte ideer frem for sandheder.
-
Tal i tredje-person
Ikke at tale direkte til den person, der lige er blevet interviewet, giver denne muligheden for at lade fare. Det giver en frihed fra et ofte implicit kommunikativt krav om at svare eller tage stilling.
Strukturelle overvejelser
En terapigruppe er i gruppepsykologisk forstand (Gjøsund & Huseby, 1998) at betegne som en formel gruppe. Det er en gruppe, som ikke opstår spontant, men er skabt på baggrund af det særlige ønske at samle folk omkring det fælles mål at søge at ændre et eller andet for den enkelte deltager. Den er desuden i den form, som jeg her beskriver, struktureret omkring et autoritetsforhold.
Umiddelbart kan det synes i modstrid med socialkonstruktionistiske principper at være så interesseret i at skabe en bestemt struktur med så faste rammer. Det kan virke mere direktivt end ikke-intervenerende. Men enhver terapiform har sin struktur – uanset erkendelsesteoretisk udgangspunkt. Der kunne lige så vel være valgt nogle andre rammer, men dette gør ikke terapigruppen mindre socialkonstruktionistisk i sine bestræbelser. Der ville blot være tale om en anden praksis med samme idealer. Rammerne er valgt ud fra en opmærksomhed på at modvirke lydighed og konformitet hos individerne i gruppen, og i stedet fremme det reflekterende teams ideal om samarbejde og gennemsigtighed.
Gruppeterapi er traditionelt en behandlingsform med fokus på personlig vækst og støtte til at arbejde med sig selv i sine relationer blandt andet gennem terapeutens tolkninger af gruppedynamikker inden for terapigruppen (Brabender, 2002). Det kan i disse former derfor være gavnligt ikke at bremse eventuelle konflikter eller tilsyneladende uvedkommende snak. Den reflekterende gruppeterapi benytter det særlige sociale aspekt af terapiformen på andre måder, da formålet er et andet. Jeg vil nu give et bud på, hvordan reflekterende gruppeterapi fungerer.
En ikke for usædvanlig forskel
At møde dig et sted
Hvor du egentlig slet ikke er
- Alrune Rod: Om at (1971)
Som nævnt i indledningen er en central del af reflekterende processer lytning. For nogle er det rigeligt at blive lyttet på, at opleve ikke at være alene med sin historie. Men lytning i sig selv er ikke altid nok. For nogle lægges herudover vægt på en mere aktiv orientering imod løsning af et problem eller lindring af en oplevet lidelse.
Om midlet er lytning eller problemløsning, er målet dog altid at skabe en eller anden forandring. Den terapeutiske samtale skal have haft en effekt. Forandringen kan være på det interpersonelle, det handlingsmæssige eller det meningsskabende plan alt efter terapiretning og klientens interesser, men under alle omstændigheder stiller dette grundvilkår et krav til terapeuten om at være medskaber af en forskel. Men hvordan?
Én metode, som blandt andet praktiseres inden for pædagogikken, passer på mange måder til en socialkonstruktionistisk tilgang. Ifølge denne tankegang bør forandringen komme fra klienten selv, mens den professionelles rolle er at være facilitator for denne forandring. Denne tankegang er i familie med Lev Vygotskys (1974) beskrivelse af ”zonen for nærmeste udvikling”. Det drejer sig om at støtte og skubbe nøjagtigt så meget, som klienten selv er parat til – og lidt til. Klienten skal så at sige provokeres nok til, at en forandring finder sted, men ikke så meget, at der vil opstå modstand, således at ingen forandring finder sted. Tom Andersen (1992) benævner denne balance en ikke for usædvanlig forskel. Overført til en reflekterende tilgang har han andetsteds (1995) talt om passende usædvanlige refleksioner.
Uanset om refleksionerne mest har karakter af lytning eller af problemløsning, er det virksomme element – det, der bringer klienten videre – at de har gjort en forskel. Dette betyder ikke, at selve refleksionen i sig selv skal tilstræbes at være passende usædvanlig. Det betyder derimod, at refleksionens modtager skal opleve eller tænke noget passende usædvanligt ved at høre den. Det passende usædvanlige tilhører så at sige modtageren. Erfaringen er, at dette kan finde sted på en række forskellige måder. Jeg har forsøgt analytisk at inddele disse i fire overordnede praktiske metoder, belyst ved hjælp af eksempler. Derefter vil jeg forsøge at forstå refleksionernes virkning gennem en opdeling i to modsatrettede måder, disse metoder kan siges at virke på.